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健常棟(ご入居時自立)資料請求・ご見学予約フォーム
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  ●見学希望日時
    月  日  曜日 
  ご予約は見学希望日の3日前までにお願いいたします。
なおご希望日が予約でいっぱいの場合は、日時を変更していただくことがございますのであらかじめご了承ください。
  ●ご来場人数の予定 名様
 

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今回送付させて頂く封書に当ホーム名が表記されていてもよろしいですか? はい いいえ
今後、ホームの内覧会や
その他のご案内をお送りしてもよろしいですか?
はい いいえ
ご入居検討者の情報を教えてください。(※お名前はご記入者と異なる場合のみご入力ください。)
ご記入者との続柄
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生年月日

明治  大正  昭和
年  月  (半角数字

ご入居人数 お一人入居   お二人入居
ご入居希望時期 なるべく早く  1年以内  2〜3年後  将来
その他ご質問・ご希望等が
ございましたら
ご自由にお書き下さい。
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